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Röntgenstatus , Parodontalstatus , Zahnstatus.

Kapitel: Entzündliche und erregerbedingte Krankheiten


Vom Spritzgussteil bis zum Hochleistungs- motor, von der Konstruktion bis zur Montage: Diese macht unsere Produkte seit jeher unverwechselbar: Unsere enge Verbindung zum Holzhandwerk spiegelt sich in unseren immer wieder innovativen Detaillösungen wieder. Von Profis für Profis. Jetzt haben geballte Power und hohes Drehmoment einen Namen: Sicherheit Die Steuertechnik ermöglicht mehr Kontrolle und besseren Komfort.

Die Drehzahl kann stufenlos auf unter- schiedliche Materialien und Anwendungen eingestellt werden. Die CUprex Motoren sind aufgrund der optimierten Bauweise kompakter, kürzer und leichter als herkömm- liche Serienmotoren. Nur so sind wir auch in Zukunft für Sie ein über die Technik hinausgehender kompetenter Ansprechpartner. Unsere Experten vermitteln wert volles Wissen und praxisorientierte Tipps. Dazu gehören auch unsere vorteilhaften Mehrwert-Pakete.

Dazu gehö ren Akku-Packs ebenso wie Kugellager, Dichtungsringe, Schalter und Kohlen ausgenommen sind Einsatzwerkzeuge und Verbrauchsmittel, sowie industrieller Dauerbetrieb.

Senden Sie die Maschine an unseren Werkskundendienst ein oder lassen Sie sie kostenlos von unserem Transportservice abholen und zurückbringen. Gegen Berechnung eines Eigenanteils werden Reparaturkosten ersetzt und bei einem Totalschaden erhalten Sie im Aus- tausch ein Neugerät.

Welche Schäden sind versichert? Vom präzisen Arbeiten im feinen Innenausbau bis zur Bearbeitung starker Hölzer ist mit den praxisgerechten Maschinen alles möglich. Mit 2 Schraubzwingen kann die Führungsschiene zusätzlich am Werkstück fixiert werden. Zwei steckbare Haftprofile an der Schienenunterseite bewir- ken eine absolut rutschsichere und materialschonende Auflage.

Zum Verbinden zweier Füh- rungsschienen wird nur ein, von oben bedienbares, Verbindungs- stück benötigt. Das Verbindungsstück wird bei Nichtgebrauch einfach in Park- position geschoben. Die Vorteile dieser Führungsschiene sind offensichtlich: Für optimale Arbeitsergebnisse wird sie vor dem ersten Schnitt auf Ihre Säge einge- schnitten. Der eloxierte Gleitbelag auf der Schienenoberseite fördert eine angenehme Handhabung und verringert den Schubwiderstand der Hand- kreissäge.

Die Breite der Schiene wurde so gewählt, dass die komplette Maschinen-Grundplatte beim Schnitt darauf gleitet. Der Winkelanschlag kann mit- tels dem Adapter mit allen F-Führungsschienen verbunden werden. Einfach den Adapter einsetzen, zusammenschieben und arretieren, fertig.

Die Einheit mit Winkelan- schlag und Führungsschiene wird am Werkstück angelegt. Das Werkstück kann jetzt im exakt eingestellten Winkel zugeschnitten werden. Arbeitsmethode 1 Für Ansaugung von unten z. Die F-AFU wird über den Doppeladapter von unten an- gesaugt und ist fest mit der 1,3 m langen Führungsschiene verbunden.

Arbeitsmethode 2 Für Ansaugung von oben z. Damit die Sägeleistung voll genutzt werden kann, muss eine Komponente zur Anderen passen. In langen Tests wurden genau die Sägeblätter ermittelt, die allerbeste Arbeitsergebnisse erbringen. Auf den nach- kommenden Seiten werden die Sägeblätter wie folgt bezeichnet: Was mit einer leichten Handkreissäge mit 40 mm Schnitttiefe beginnt, reicht bis mm im Handkreissägenbereich und endet erst bei mm Schnitttiefe bei den Zimmerei-Kettensägen.

Zum Wechseln des Sägeblatts wird einfach der Spannhebel gelöst. Auch ohne Staubsauger werden Späne, durch den in der Grundplat- te integrierten Absaugkanal, sauber und direkt am Sägeblatt abgeführt. Dank der ausgefeilten Eigenabsaugung und einer cleveren Freiblaseinrich- tung ist die Schnittfläche sogar ohne angeschlossenen Staubsauger im- mer frei von Spänen.

Die Grundplatte mit dem integrierten Absaugkanal ist so stabil, wie sie aussieht. Mit dem werkzeuglosen Schnellverschluss ist sie immer exakt rechtwinklig an die Stichsäge angebunden.

Das durchdachte Zubehör verleiht der P1 cc eine einzigartige Vielseitigkeit. Das Sägeblatt sitzt dadurch unverrückbar fest. Um die kompromisslose Stabilität der Standard-Grund- platte zu gewährleisten, wurde für die P1 cc eine separate Schwenkplatte entwickelt. Das CUnex W1 besteht aus zwei verlöteten Einzelsäge- blättern. Dank seiner Stabilität und der Keilform sägt es auch Radien präzise und recht- winklig.

Die Kappschienen-Säge sorgt in allen Situationen für Power und bleibt dank Magnesium-Druckguss mit 3,0 kg besonders handlich und federleicht. Ein System, fünf Sägen, eine Box: Die Abstandhalter der Handkreis- säge sorgen dafür, dass exakte Dehnfugen-Schnitte ab 13 mm Breite leicht von der Hand gehen.

Durch den Schnellverschluss kann die Maschine mit nur einem Handgriff von der Führungsein- richtung getrennt werden. Einen, der hält, was er verspicht: Ganz gleich für welches Gewerk: Die Säge wird nach dem Schnitt automatisch in die Ausgangsposition zurückgezogen und bietet bei voller Schnitttiefe eine maximale Schnittlänge von mm. Alles aus einer Hand: Bei der Kappschienen- Säge sind Maschine und Führungsschiene fest miteinander verbunden.

Wie hier am Beispiel einer Fassadenschalung. Mit einem einzigen Knopfdruck lässt sich die Maschine von der Kappschiene lösen und mit allen Anwendungsmöglichkeiten der K 55 cc verwenden. Die innovative, hochstromfä- hige Akku-Technologie liefert Ausdauer und darüber hinaus jede Menge Kraft. Mit einem einzigen Knopfdruck lässt sich die Maschine von der Kappschie- ne lösen und mit allen Anwendungs- möglichkeiten der K 65 cc verwenden. Geballte Power und hohe Drehmomente haben einen Namen: CUprex der Hochleistungsmotor mit leistungsoptimierter Digital-Elektronik und neu entwickelter Steuertechnik.

Dabei kann die Drehzahl stufenlos auf unter- schiedliche Materialien und Anwendungen eingestellt werden. Die leistungsstarke 36 V - Akkutechnologie liefert darüber hinaus jede Menge Kraft für viele Aufgaben.

Diese Eigenschaften verschmelzen in der Maschine zu einem System. Lieferumfang Die Säge wird nach dem Schnitt automatisch in die Ausgangsposition zurückgezogen und bietet bei voller Schnitttiefe eine maximale Schnittlänge von mm. Wesentliche Preis- und Handlingsvorteile gegenüber stationären Plattensägen. Mit Vorritzfunktion — für perfekt ausrissfreie Schnitte. Nachsetzanschlag für Platten- formate über mm. Einzigartige Konstruktionsmerkmale sorgen dafür, dass beim Arbeiten kaum Staub austritt.

In Verbindung mit dem integrierten Absaug- kanal und dem S 50 M werden Staubpartikel fast vollständig abgesaugt. Eine Vollwellenelektronik mit Drehzahleinstellung und Sanftanlauf erhöht die Sicherheit und ermöglicht eine Anpassung der Drehzahl an verschiedene Werkstoffe, wie z.

Kunststoff, Faserzement-Platten oder Aluminium. Ebenso ermöglicht die Elektronik eine konstante Drehzahl unter Last und schützt die Maschine vor Überlastung. PG A Preisliste Seite 6 Durch den motorischen Säge vorschub und die Ein- Mann-Bedienung lassen sich Platten werkstoffe schnell und einfach bearbeiten. Stellrad zur Einstellung der Drehzahl auf verschiedene Werkstoffe. Das perfekte System für alle Plattenwerkstoffe von z.

Span- bis Zementfaser- platten. Das geschlossene Sägeblatt- gehäuse und der Schutzschieber am Sägeschnitt sorgen für eine überaus geringe Staubentwicklung.

Die Schnitttiefe kann millimeterge- nau justiert werden. Mit oder ohne Schiene — durch einfaches Drehen des Schnitttiefenzeigers wird immer die exakte Schnitttiefe angezeigt. Bei Schrägschnitten wird die Winkeleinstellung mit einer halben Umdrehung mit nur einer Klemm- schraube an zwei Stellen fixiert. Neu war es aber, alle Bestandteile einer Maschine so zu konzipieren, dass ein einzigartiges Präzisionsprodukt entstand. Die Vorritzfunktion ist mit einem Handgriff aktiviert. Die MT 55 cc ist mit stufenloser Drehzahleinstellung für verschiedenste Materialien und Sägeblätter ausgestattet.

Jetzt sind Schnitttiefen ohne Schiene bis 57 mm möglich. Durch das innovative Schwenksystem sind selbst bei Schrägschnitten kaum Grenzen gesetzt. Auch auf anderen Schienen- systemen lässt sich die MT 55 cc problemlos ein- setzen. Der schnellste Sägeblatt- wechsel der Welt: Einfach Entriegelungsk nopf drück en und Hebel anheben. Das Gehäuse öffnet sich und das Sägeblatt k ann im Handum- drehen gewechselt werden. Mit oder ohne Schiene — durch einfaches Drehen des Schnitttiefenzeigers wird immer die exak te Schnitttiefe angezeigt.

Hier zeichnet sich die MT 55 cc aus: N E U Die Schnitttiefe kann millimeterge- nau justiert werden. Der leistungsstarke 18 V- Lithium-Ionen-Akku ist prozessorgesteuert und überwacht alle relevanten Parameter wie Ladezustand und Temperatur.

Hier zeichnet sich die MT 55 18M bl aus: Handkreissäge MS 55 Wichtige Maschinenteile wie z. Eine der stärksten und robustesten Handkreissägen dieser Klasse — durch maximales Drehmoment ist für die MS 55 kein Einsatz zu schwer.

Entwickelt zum Sägen unter härtesten Bedingungen. Hier einige der Standards: Dieser ist als Sonderzubehör erhältlich. Pendelhaubenvoreinzug über Hebel bedienbar — ein Novum in dieser Geräteklasse.

Schwenkpunkt an der Gummi- lippe — dadurch nur ein Risszeiger, egal welche Winkeleinstellung, mit oder ohne Schiene. Schattenfugen ab 13 mm Fugenbreite.

Optimale Handlichkeit und Schienenführung. Zwei Garanten für hohe Präzision, wie hier beim Ablängen von Zimmertüren. Per Voreinzug lässt sich die Pen- delhaube bequem und einfach bedienen und sorgt bei Tauch- und Schrägschnitten für Komfort und Sicherheit. Und das mit dem besten Leistungsgewicht ihrer Klasse. Jetzt haben geballte Power und hohe Drehmomente einen Namen: Die Spanführung der neuen Sägen wurde so optimiert, dass der Absaugkanal nicht verstopfen kann.

Ein wichtiger Vorteil auch bei Tauchschnit- ten in Faserrichtung. Der innovative Risszeiger folgt automatisch der Neigung der Maschine und zeigt so stets die richtige Schnittkante an.

Die Akku- Ladestandanzeige lässt sich per Knopfdruck jederzeit ablesen. Die Schnitttiefe der K 65 cc lässt sich von 8 bis 67 mm voreinstellen und fixieren. Sie bietet alle Gewichts- und Handhabungsvorteile einer 55er-Maschine mit der Schnitt- tiefe einer 65er-Maschine. Die Spanführung wurde für das Schneiden von Holzfas- erwerkstoffen konzipiert und optimiert. Auch bei Tauch- schnitten in Faserrichtung bietet sie erhebliche Vorteile.

Per Voreinzug lässt sich die Pendelhaube bequem und einfach bedienen und sorgt bei Tauch- und Schräg- schnitten für Komfort und Sicherheit. Optimaler Spanauswurf speziell beim Sägen von Dämmstoffen. Der Risszeiger passt sich automatisch dem einge- stellten Neigungswinkel an.

K 85 Mit nur einem Handgriff kann die Schnitttiefe eingestellt und arretiert werden. Durch das einzigartige Schwenksystem wird, egal bei welcher Winkeleinstellung, immer an der Gummilippe entlang gesägt. Der Abstand kann hierbei per Skala am Bügel eingestellt werden. Durch den Pendelhauben- voreinzug am zweiten Handgriff, ist speziell bei Schrägschnitten, das Ansetzen der Maschine komfortabel und sicher.

Mit einer Einstellung kann das Sägeblatt und die Pendel- haube arretiert werden. Prak- tisch, denn die Einschaltsperre ist damit ebenfalls aktiviert. Mit stufenloser Drehzahleinstellung — für individuelle Anforderungen und Einsatzzwecke.

Ergonomisch optimal platzierte Handgriffe — für maximalen Bedien- komfort und effizientes Arbeiten in allen Situationen. Dabei kann die Drehzahl stufenlos auf unterschiedliche Materialien und Anwendungen eingestellt werden. Die geschlossene Konstruktion bietet wenig Angriffsfläche für Staub oder Späne. Quer- und Längsschnitte in Holz oder Dämmmaterialien lassen sich dank des richtigen Zubehörs mühelos meistern.

Die maxi- male Schnitttiefe beträgt dann immer noch enorme 65 mm. Der Parallelanschlag und die satten Leistungsreserven des Hochleistungsmotors CUprex sorgen für eine prä zise Führung und einen sicheren Schnitt. Untere Schutzhaube mit Fernbedie- nung — für leichtes Freigeben des Sägeblatts z.

Nur möglich durch den Einsatz von hochmodernen Magnesium- Druckguss-Legierungen. Die leicht ablesbare Skala am Drehrad der Schnitttiefeneinstellung erleichtert die Arbeit und erspart lästiges Nachmessen.

Für optimales Handling und bessere Kontrolle ist die Zimmerei-Handkreissäge mit Sanftanlauf, konstanter Drehzahl unter Last, Drehzahlabsenkung und Überlastschutz ausgestattet. Die gewünschte Schnitttiefe lässt sich per Drehrad und leicht ablesbarer Skalen exakt einstellen. Einzigartiges Verhältnis — zwischen maximaler Stabilität und minimalem Gewicht. Hochbelastbarer Watt Motor für extreme mm Schnittleistung! Für optimales Handling und bessere Kontrolle ist die Zimmerei-Handkreis- säge mit Sanftanlauf, konstanter Drehzahl unter Last, Drehzahlabsenkung und Überlastschutz ausgestattet.

Das leicht bedienbare Anschlagsystem, die geringe Lärmemission sowie die fernbedienbare Pendelschutzhaube erleichtern deutlich Ihre Arbeit. Die leichtgängige Höhenverstellung mit sehr gut ablesbarer Skalierung und eine effektive Bremse stehen für einwandfreie Schnittergebnisse und optimale Bedienersicherheit. Anschlagsystem auf beiden Maschinenseiten mit 3-fach Funktion.

Die gewünschte Schnitttiefe lässt sich per Drehrad und leicht ablesbarer Skale exakt einstellen. Im Sonderzubehör — die Schifter- schiene für passgenaue Einzel- bearbeitung wie Schifter- und Pfettenabschnitte. Die Motor-Kühlluft bläst den konstanten Risszeiger frei und sorgt dabei für freie Sicht auf den Anriss. Automatische Kettenschmierung mit präzise einstellbarer Fördermenge, dadurch keine Ölspritzer am Holz.

Ideal für Rechts- und Linkshänder. Die ergonomische Griff- und Schalter- anordnung bringt den Vorschubdruck immer rechtwinklig zur Auflage. Doppelte Schwenkführung — für präzise Winkelschnitte. Stan- dard Neigungswinkel können mittels Rastfunktion schnell und einfach eingestellt werden. Die Universal-führung im Sonder- zubehör.

Die optimal platzierten Hand- griffe bieten mit Softgrip maximalen Bedienkomfort. Damit ermöglicht sie Längsschnitte bis zu einer Schnitttiefe von mm! Im Holzbau und beim Massivholzwandzuschnitt sind Eckausschnitte häufig notwendig. Durch das senkrecht stehende Schneidwerkzeug lassen sich Ausschnitte und Überplattungen schnell und exakt herstellen.

Aufwendiges Drehen der Holzbauteile entfällt. Parallel werden sie an zwei V Phasen aus dem Kraft- stromnetz betrieben. Zwei CUprex-Motoren gleich- zeitig würden jedes einfach gesicherte Lichtstromnetz in die Knie zwingen. Genau diese Leistung bietet uns das Kraft- stromnetz, da hier die Phasen getrennt voneinander gesichert werden und das Netz somit nicht überlastet wird.

Durch den Gleiter aus Perti- nax wird die Materialstärke der Führungsschiene ausge- glichen. Bei Schnitttiefe bis mm fällt ein enormes Späne- volumen an.

Handbandsäge Z 5 Ec Das rückenverzahnte Sägeband erleichtert das Zurückfahren im Holz — besonders einfach, wenn mit der mechanischen Bremse das Sägeband blockiert wird. Die Feder-Vorspannung der unteren Führungsrolle sorgt für einen ein- fachen, schnellen Bandwechsel.

Sie besteht dank des CUprex Hochleistungsmotors und der Magnesium-Druckguss-Bauteile durch geringeres Gewicht 13,6 kg , ge- steigerte Leistung, ein noch höheres Drehmoment sowie durch exzellentes Handling. Wir haben auf unseren Seiten eine Menge attraktiver Kleinigkeiten für Sie bereitgestellt, die den Trennungsschmerz für ein paar Tage oder Wochen bei der in die weite Welt ziehenden Person problemlos in Grenzen halten werden.

Bei uns finden Sie lustige kleine Abschiedsgeschenke, wie witzige Abschiedskarten oder unterhaltsame Reisespiele, aber auch anspruchsvolle Aufmerksamkeiten, wie exquisite Gaumenfreuden und ausgefallen bedruckte T-Shirts. Überreichen Sie kleine Geschenke zum Abschied am besten in einem stimmungsvollen Rahmen am Vorabend der Trennung oder legen Sie das Abschiedsgeschenk als besondere Überraschung ganz unten in den Koffer oder die Reisetasche.

Organisation der Feier Eine gelungene Abschiedsfeier ist mindestens genauso wichtig wie die Abschiedsgeschenke. Was gibt es Schöneres, als noch einmal mit den Leuten zu feiern, die einen lange Zeit auf dem eigenen Weg begleitet haben? Meine Kollegen und ich: Diesem bleibt die Rede sicherlich in Erinnerung und bei allen anderen sorgt sie für Lacher.

Unterschriften Ob es nun die Volleyballmannschaft, die Blaskapelle oder die Büroabteilung ist, die Abschied nimmt: Noch origineller ist natürlich ein T-Shirt mit Unterschriften. Symbolische Abschiedsgeschenke Wenn ein neuer Lebensabschnitt beginnt, sind symbolische Abschiedsgeschenke immer angebracht. Glücksbringer und Talismane bringen den Beschenkten sicher in die neue Lebensphase und halten böse Überraschungen hoffentlich fern.

Ein wenig finanzielle Unterstützung kann man da immer gebrauchen. Geldgeschenke sind also sicherlich willkommen. Geschenkset "Gute Laune" 4tlg. Lonely Planet Reiseführer Die Welt: Pass auf dich auf! Wunderschöne Abschiedsgeschenke Es gibt immer wieder Momente, in denen man "Goodbye" sagen muss: Die Multiple Sklerose MS und deren seltene Varianten Neuromyelitis optica und akut disseminierte Enzephalomyelitis ist mit mehr als Deshalb ist die Überarbeitung der aus vorliegenden S1-Leitlinie dringend erforderlich, um die zeitgerechte Versorgung von MS-Patienten zu gewährleisten.

Die MS ist die häufigste neurologische Erkrankung, die im jungen Erwachsenenalter zu bleibender Behinderung und vorzeitiger Berentung führt. Es handelt sich um eine immunvermittelte chronisch entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems, die histopathologisch in unterschiedlicher Ausprägung zu Demyelinisierung und axonalem Schaden führt.

Verschiedene histopathologische Muster der Entmarkung wurden bei der Untersuchung aktiv demyelinisierender Läsionen von MS-Patienten gefunden Lassmann et al. Häufige Frühsymptome sind Sensibilitätsstörungen, eine Gangstörung mit häufig belastungsabhängiger Schwäche der Beine und Gangunsicherheit sowie eine einseitige Optikusneuritis Weinshenker Bei den meisten Patienten bilden sich die Symptome eines Schubes innerhalb von 6—8 Wochen zurück.

Beim natürlichen Verlauf der unbehandelten Erkrankung liegt die Schubrate initial bei ca. Die Krankheitsprogression ist bei der schubförmigen und progredienten Verlaufsform ab einem bestimmten Grad der Behinderung vergleichbar rasch Confavreux et al.

Bei Auftreten einer erstmaligen typischen klinischen Symptomatik siehe Frühsymptome , die von der Präsentation auf ein demyelinisierendes Ereignis deutet, fehlen hier die klassischen Kriterien der zeitlichen Dissemination Miller et al. Mit der zweiten Überarbeitung der Diagnosekriterien nach McDonald kann heute schon die Diagnose einer MS gestellt werden, wenn sich eine floride, jedoch klinisch asymptomatische Gadolinium aufnehmende Läsion darunter befindet Polman et al. Insgesamt erlauben die heutigen MS-Diagnosekriterien somit eine frühere und spezifischere Diagnosestellung Barkhof et al.

Eine hohe Anzahl von Schüben innerhalb der ersten beiden Krankheitsjahre ist oft mit rascherer Progredienz verbunden Weinshenker , Lublin et al. Bei ihnen beginnt die Erkrankung bereits mit einer schleichenden Zunahme neurologischer Symptome. Es entwickelt sich dann häufig eine über Jahre zunehmende spastische Gangstörung, seltener auch ein progredientes zerebelläres Syndrom Thompson et al.

Bei dieser Verlaufsform finden sich deutlich weniger entzündliche Veränderungen in der kranialen MRT. Unter Berücksichtigung auch der indirekten Kosten Produktivitätsverlust durch Arbeitsunfähigkeitszeiten oder vorzeitige Berentung und der informellen Hilfe durch Angehörige betragen die jährlichen volkswirtschaftlichen Krankheitskosten bundesweit insgesamt 4 Mrd.

Euro, pro Patient durchschnittlich ca. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass sich ein fast exponentieller Anstieg der Kosten mit zunehmendem Grad der Behinderung ergibt Kobelt et al. In den letzten Jahren ist der Anteil der Medikamentenkosten zusätzlich deutlich gestiegen. Die jährliche Inzidenz liegt bei ca. Frauen sind von der schubförmig verlaufenden MS etwa dreimal häufiger betroffen als Männer Koch-Henriksen u.

Der Erkrankungsgipfel liegt um das Lebensjahr, wobei die MS immer häufiger bei Kindern und Jugendlichen diagnostiziert wird Banwell et al. Lebensjahres zunehmend häufiger auftritt. Noch immer beträgt die durchschnittliche Zeit vom Erstsymptom bis zur Diagnosestellung 3,4 Jahre Banwell et al. Es gibt gut dokumentierte Einzelfälle von MS, die sich erstmals in der ersten, aber auch solche, die sich in der siebten Lebensdekade manifestiert haben. Strategien zur Primärprävention sind bisher nicht bekannt.

Die geografische Verteilung hat zunehmend die Bedeutung von Vitamin D in das wissenschaftliche Blickfeld gerückt. Die immunregulatorische Rolle von Vitamin D könnte bei gegebener Suszeptibilität ein Kofaktor für die Krankheitsmanifestation sein. Die klassische Diagnose einer MS stützt sich auf die Anamnese Hinweise für bereits früher stattgehabte neurologische Ereignisse mit Schubcharakter , die Objektivierung klinisch neurologischer Ausfälle, die eine zentralnervöse Störung anzeigen, sowie den klinischen oder paraklinischen Nachweis einer zeitlichen und örtlichen Dissemination bei Ausschluss anderer Ursachen.

Für die richtige Einordnung der klinischen Präsentation ist die Definition eines Schubes zu beachten:. Neue oder eine Reaktivierung bereits zuvor aufgetretener klinischer Ausfälle und Symptome, die subjektiv berichtet oder durch die Untersuchung objektiviert werden können und.

Einzelne, wenige Sekunden oder Minuten andauernde paroxysmale Episoden wie z. Multiple Episoden dieser Art mit einer Dauer von mehr als 24 Stunden können jedoch Ausdruck von Entzündungsaktivität sein und als Schub angesehen werden.

Die genaue Beachtung dieser Definition ist wichtig, da die Anzahl der Schübe innerhalb eines festgelegten Zeitraumes mitentscheidend für die Indikation einer verlaufsmodifizierenden Behandlung ist und auch bei der Beurteilung des Therapieeffektes Berücksichtigung findet siehe Kapitel Therapie. Nach neuesten, international anerkannten Kriterien Polman et al.

Die Lokation dieser Herde sollte in mindestens 2 der 4 folgenden Hirnregionen liegen: Das darüber hinaus erforderliche Kriterium der zeitlichen Dissemination ist dann erfüllt, wenn.

Die frühe Diagnosestellung ist auch für die rechtzeitige Einleitung einer immunmodulatorischen Therapie von Bedeutung Rovaris et al. Eine hohe Entzündungsaktivität mit mehreren Schüben in der Frühphase der Erkrankung bzw.

Eine prognostische Bedeutung von Antikörpern gegen Bestandteile des zentralen Myelins z. Bei der PPMS wird nun eine Krankheitsprogression über mehr als 12 Monate gefordert, zudem sollten 2 der folgenden 3 Kriterien erfüllt sein:. Man erkennt, dass in den durch die kernspintomografischen Expertengruppe geprägten neuen MRT-Kriterien die Liquoruntersuchung immer mehr an Stellenwert verliert.

Deshalb wurde kürzlich ein Leserbrief deutschsprachiger Neurologen zu den neuesten Kriterien geschrieben, der unsere proaktive Einstellung zur Liquoruntersuchung widerspiegelt, wobei differenzialdiagnostische Überlegungen im Vordergrund stehen Tumani et al. Bei MS-verdächtigen Symptomen sollte immer nach eventuell zurückliegenden Episoden mit neurologischen Ausfällen gefragt werden, die Hinweise für einen früheren Erkrankungsbeginn liefern könnten und vielleicht früher fehlinterpretiert wurden.

Ebenso ist nach anderen Autoimmunerkrankungen beim Patienten selber oder aber bei Familienmitgliedern zu fahnden Broadley et al.

Beschwerden und Symptome im Bereich der Blasen-, Mastdarm- und Sexualfunktionen sollten mit entsprechendem Einfühlungsvermögen erfragt werden. Ebenso ist eine gezielte Exploration sog. Bakshi , Lobentanz et al. Es folgt die detaillierte klinisch-neurologische Untersuchung unter Einschluss einer differenzierten Visusprüfung und Quantifizierung der Befunde, vorzugsweise anhand der etablierten Expanded Disability Status Scale EDSS Kurtzke , die als Ordinalskala zur Quantifizierung der Behinderung verwendet wird.

Wichtig ist ebenso die frühzeitige Erhebung und Dokumentation des neuropsychologischen Befundes. Hierfür stehen verschiedene Testbatterien zur Verfügung Rao Ziel der klinischen Untersuchung ist es, die Symptomatik des Patienten so gut wie möglich zu quantifizieren und ggf.

Hinweise für weitere Auffälligkeiten in anderen Funktionssystemen zu erhalten. Die Berechnung erfolgt als z-Score und erlaubt einen inter- und intraindividuellen Vergleich Schwid et al. Auch dieser Score sollte bei Diagnosestellung und dann optimalerweise im jährlichen Abstand wiederholt werden. Bei der Angabe von Blasenfunktionsstörungen müssen vor Therapieeinleitung vom Patienten ein Miktionsprotokoll geführt und Restharnbestimmungen sowie ein Urinstatus durchgeführt werden Blumhardt et al.

Moseley , Sailer et al. Auch weil die MRT einen wesentlichen Kostenfaktor in der optimierten Versorgung von MS-Patienten darstellt, müssen Verlaufsuntersuchungen miteinander vergleichbar sein. Evozierte Potenziale und die MRT sollten bei der Initialsymptomatik und bei relevanten Änderungen der Krankheitsdynamik, die eine Therapieumstellung nach sich ziehen könnten, durchgeführt werden Gold u.

Tumor, arteriovenöse Fehlbildungen zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung gegenüber einer Neuromyelitis optica Devic-Syndrom, s. Brinar oder bei Verdacht auf spinale Beteiligung Fazekas et al.

Zum einen dient sie der Abgrenzung gegenüber erregerbedingten Erkrankungen z. Borreliose Bourahoui et al. Die Lumbalpunktion sollte zur Reduktion postpunktioneller Beschwerden immer mit einer atraumatischen Nadel durchgeführt werden Muller et al. Neuromyelitis optica oder akute disseminerte Enzephalomyelitis ausgeschlossen werden.

Falls die erste Liquoruntersuchung unauffällig ist, empfiehlt sich eine Kontrolle nach etwa einem Jahr. Die OCT ist eine im letzten Jahrzehnt entwickelte Technik, die nicht invasiv mit einem Breitband-Lichtstrahl die Retina quantifiziert untersuchen und quasi abtasten kann.

Die methodischen Verbesserungen der OCT haben dazu geführt, dass sie als potenziell interessantes Instrument gilt, um den Verlauf axonaler Destruktion und damit eventueller neurodegenerativer Veränderungen bei der Multiplen Sklerose in vivo zu verfolgen. In den letzten beiden Jahrzehnten ist die Zahl verfügbarer Immuntherapien auf der Basis kontrollierter Studien sprunghaft gestiegen; die symptomatische Therapie beruht oft auf niedrigeren Evidenzgraden da die Therapeutika meist noch aus den 70er und 80er Jahren stammen.

Wir haben dies in den folgenden Kapiteln systematisch aufgeführt. Zur Frage der therapeutischen Wirksamkeit liegen mehrere, allerdings methodisch limitiert verwertbare Studien der Klasse-I-Evidenz Burton et al. Während die Effekte der intravenösen GKS-Pulstherapie auf eine raschere Symptomrückbildung im Rahmen des MS-Schubes konstant belegt sind, gibt es aktuell keine ausreichenden Hinweise dafür, dass die i.

Untersuchung, Befunddokumentation und Kontraindikation: Vor Initiierung der i. GKS-Pulstherapie ist eine standardisierte, quantitative neurologische Untersuchung inkl. Schubvortäuschung durch infektbedingte Verschlechterung , Ausschluss eines floriden Infekts und Beachtung der potenziellen Kontraindikationen für eine i. GKS-Pulstherapie sollte bei relevanten klinischen Symptomen schnellstmöglich nach Symptommanifestation 2—5 Tage und nach Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen bzw.

Falls nicht im letzten Jahr durchgeführt, sollte ein rezenter Röntgen-Thorax zum Ausschluss einer Tuberkulose erfolgen. Für die Auswahl eines bestimmten GKS können nur allgemeine, pharmakologische Gesichtspunkte herangezogen werden, da lediglich im experimentellen Bereich vergleichende Studien existieren. So besteht bei Methylprednisolon MP und Dexamethason der Vorteil einer geringeren mineralokortikoiden Wirkung bei höherer Rezeptoraffinität gegenüber Prednisolon, zusätzlich eine lineare Dosiskinetik und bessere Liquorgängigkeit im Vergleich zu anderen GKS.

Nicht klar definiert sind nach wie vor die effektivste Dosis sowie die erforderliche Therapiedauer und -häufigkeit. Die morgendliche Applikation entspricht eher dem physiologischen Hormonverlauf und wird in der Regel besser vertragen Schlafstörungen, emotionale Störungen. Eine orale Ausschleichphase für maximal 10—14 Tage ist individuell nach GKS-Verträglichkeit, in Abhängigkeit von der bestehenden Sekundärprophylaxe und besonders bei Patienten mit noch nicht ausreichender Symptombesserung zu erwägen.

In Ausnahmefällen, in denen eine intravenöse Applikation nicht möglich ist, kommt die orale Hochdosistherapie mit mg MP pro Tag über 5 Tage in Betracht Sellebjerg et al. Therapiemanagement und Begleitmedikation Thromboseprophylaxe, Magenschutz mit Protonenpumpenhemmern etc. Aufgrund möglicherweise bedrohlicher Nebenwirkungen wie anaphylaktischer Reaktionen, Hyperglykämie, Elektrolytstörungen Hypokalämie , Hüftkopfnekrose sowie psychotischer Reaktionen und emotionaler Dekompensation ist die Anwesenheit eines Arztes bei der i.

GKS-Pulstherapie sollte prinzipiell unter stationären Bedingungen durchgeführt werden, danach hängt es unter anderem auch von der Schwere der Schübe, der Infektionsanfälligkeit und der Versorgungssituation im häuslichen Umfeld ab, ob eine ambulante Therapie möglich ist. Bei therapierefraktärer Schubsymptomatik nach der i. Bleiben die Symptome des Schubes auch innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung der initialen i.

Bei fortdauernder Symptompersistenz in der standardisierten neurologischen Untersuchung 2 Wochen nach Beendigung der ultrahochdosierten i. Immunadsorption IA als Krisenintervention erwogen werden Keegan et al. Die Wahrscheinlichkeit einer Besserung von i. Insbesondere wenn die individuelle Situation des Patienten eine ultrahochdosierte i. Bei schweren, protrahiert verlaufenden Schüben und anhaltender subklinischer Krankheitsaktivität kann begleitend zu der o.

Mitoxantron, Natalizumab begonnen werden Edan et al. Die standardisierte Dokumentation der quantitativen neurologischen Untersuchung im Rahmen der akuten Schubbehandlung ist neben dem forensischen Aspekt auch für die informationsverlustfreie Mitbeurteilung durch spezialisierte MS-Zentren im Rahmen der Eskalationstherapie des akuten MS-Schubes unabdingbar.

Rieckmann , Anonymus Alle genannten Beta-Interferone sind für den Einsatz beim schubförmigen Verlauf zugelassen. Für den Einsatz der rekombinanten Beta-Interferone bei der primär progredienten MS gibt es keine ausreichende Studienevidenz. Bei den rekombinanten Beta-Interferonen handelt es sich um gentechnisch hergestellte Varianten des körpereigenen Fibroblasteninterferons. Bei bekannter Überempfindlichkeit dürfen diese Proteine nicht angewendet werden.

Obwohl keine teratogenen Wirkungen oder Fetotoxizität der Beta-Interferone beschrieben wurden, durften sie initial nicht in der Schwangerschaft oder Stillzeit angewendet werden s. Sollte während der Behandlung eine Schwangerschaft eintreten, sollten die Substanzen beim Nachweis eines positiven Schwangerschaftstests abgesetzt werden Boskovic et al. Versuche mit oraler oder nasaler Applikation verliefen erfolglos.

Aufgrund ihrer physikochemischen Eigenschaften ist ebenfalls nicht damit zu rechnen, dass Beta-Interferone in signifikanten Mengen die intakte Blut-Hirn-Schranke überwinden. Anhand der vorliegenden experimentellen Daten zur Wirkungsweise der Beta-Interferone ist davon auszugehen, dass vor allem der modulierende Effekt auf proinflammatorische Ereignisse z. Zytokine, Adhäsionsmoleküle sowie eine Verminderung der Thmediierten Entzündungsreaktionen Ramgolam et al. Ebenso konnte die Induktion von Proteinen mit antioxidativem und neurotrophem Potenzial in vivo nachgewiesen werden Reder et al.

Für alle Interferonpräparate gilt, dass zu Beginn der Therapie häufig grippeähnliche Nebenwirkungen mit Fieber, Schüttelfrost oder Myalgien auftreten, die einen wesentlichen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten haben und deren Therapieadhärenz beeinflussen können.

Diese Beschwerden lassen sich meist durch eine einschleichende Dosierung, abendliche Injektionen und die prophylaktische Gabe von 0,5—1 g Paracetamol oder — mg Ibuprofen 30 Minuten vor der Injektion kupieren. Selten wurden auch Hautnekrosen an der Einstichstelle berichtet. Gelegentlich wurden verstärkte Regelblutungen während der Therapie beschrieben.

Das Auftreten von Autoimmunthyreoitiden ist als seltene Nebenwirkung zu betrachten Kreisler et al. Da diese Symptome generell bei MS-Patienten häufiger auftreten, sollte ihnen erhöhte Aufmerksamkeit zugewendet und ggf. Da es sich bei den rekombinanten Interferonen um potenziell immunogene Substanzen handelt, lassen sich neutralisierende Antikörper NAB unter der Therapie mit den rekombinanten Beta-Interferonen im Serum der Patienten nachweisen Ross et al.

Rivera , Reder et al. Verschiedene Verlaufsbeobachtungen ergaben — wenn auch mit den bekannten Einschränkungen retrospektiver Analysen — Hinweise auf eine anhaltende Wirksamkeit der Beta-Interferone in der Langzeitanwendung. Vor Beginn einer immunmodulatorischen Therapie mit einem Beta-Interferon soll die Indikation genau überprüft und eine ausführliche Aufklärung über Wirkung und Nebenwirkungen des anzuwendenden Präparates und der Applikationshilfen durchgeführt werden.

Hierdurch kann nachweislich die Therapieadhärenz beim Patienten erhöht werden Portaccio et al. Eine initiale Laboruntersuchung unter Einschluss des Blutbildes und der Transaminasen ist obligat. Weiterhin sollte eine Gammopathie ausgeschlossen sein Gold u. Hartung , da in diesem Kontext ein letal verlaufendes Capillary-Leak-Syndrom aufgetreten ist. Unter der Therapie sollten die genannten Blutwerte initial monatlich und nach einem Viertel Jahr kontrolliert werden.

Da sich in neueren Untersuchungen keine erhöhte Spontanabortrate unter der Behandlung zeigte, wurde die Beta-Interferongabe bis zum Nachweis einer Schwangerschaft freigegeben Sandberg-Wollheim et al. Die Krankheitsprogression als Ausdruck zunehmender Behinderung gemessen mittels EDSS unterschied sich allerdings nicht signifikant zwischen den beiden Behandlungsgruppen.

Allerdings ist die Aussagekraft dieser Nachfolgestudie aus einer Reihe von methodischen Gründe eingeschränkt, unter anderem weil die Patienten — und nach der Umstellung — auch die beurteilenden Ärzte nicht mehr verblindet waren.

Die MRT-Auswertung erfolgte zentral und verblindet. Problematisch an dieser Studie bleibt, dass die untersuchenden Neurologen nicht gegenüber der applizierten Medikation verblindet waren und somit ein wichtiger Qualitätsstandard für zulassungsrelevante MS-Studien nicht erfüllt wurde. Hierbei fanden sich für die Schubrate innerhalb von 24 Monaten und die Zeit bis zum Auftreten des ersten Schubes unter Medikation keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Therapieregimen.

Für das mögliche Umsetzen bei Nichtwirksamkeit eines Wirkprinzips auf das jeweils andere, also von Interferon auf Glatirameracetat und umgekehrt, ergibt sich formal die Empfehlungsstärke 0. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass einzelne Patienten spezifischer auf das jeweils andere Basistherapeutikum reagieren.

Hierzu wären belastbare Prädiktoren und sog. Surrogatmarker des Therapieansprechens sinnvoll. Bei leichten Schüben kann man eine solche Umstellung innerhalb der Basistherapie erwägen, bevor man eine Therapieeskalation durchführt. Die in dieser Studie berücksichtigten Studien waren jedoch alle wesentlich kleiner als die zulassungsrelevanten Studien zu anderen Präparaten. Aufgrund der zunehmenden Zahl anderer auch zugelassener Therapien wird diese Situation jedoch in der Praxis selten auftreten.

Obwohl die Wahrscheinlichkeit, einen zweiten klinischen Schub zu entwickeln, signifikant reduziert wurde, ist die Evidenz aus dieser kleinen Studie nicht vergleichbar mit den Daten der zugelassenen Therapien beim KIS Beta-Interferone und Glatirameracetat.

Dies könnte auch an der prinzipiell guten Prognose der meisten Schübe liegen. Aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofils können IVIg auch während der Schwangerschaft und postpartal während des Stillens eingesetzt werden.

Bei sehr hoher Schubaktivität kann ein individueller Heilversuch in Erwägung gezogen werden. Aus tierexperimentellen Untersuchungen wurde eine remyelinisierende, regenerative Wirkung von Immunglobulinen abgeleitet, die aber meist zur IgM-Klasse gehörten. Placebokontrollierte klinische Studien bei MS-Patienten mit anhaltendem neurologischem Defizit konnten jedoch keine klinische Besserung nachweisen Noseworthy et al.

Glatirameracetat hat als immunmodulatorische Therapie eine Zulassung für 2 Patientengruppen:. Glatirameracetat soll nicht zur Therapie der primär chronisch progredienten Multiplen Sklerose verwendet werden, wofür es auch keine Zulassung gibt. Der Nachweis oligoklonaler Banden im Liquor erhöht dieses Risiko zusätzlich. Glatirameracetat sollte nicht angewandt werden, wenn eine Überempfindlichkeit gegenüber der Substanz oder Mannitol besteht mit dem Risiko, allergisch auf die Injektion zu reagieren.

Glatirameracetat wird in einer Dosierung von 20 mg einmal täglich subkutan injiziert. Das Sicherheitsprofil bei Jugendlichen von 12—18 Jahren, die täglich 20 mg erhalten, ist offensichtlich mit dem von Erwachsenen vergleichbar. In einer prospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass eine Verdopplung der Dosis die Wirksamkeit der Substanz, gemessen an klinischen und MRT-Endpunkten, nicht verbessert Comi et al.

Gegenwärtig werden Studien durchgeführt, die eine Änderung der Applikationsfrequenz untersuchen. Erythem, Schmerz, Quaddelbildung, Pruritus, Entzündung. Eine lokale Lipoatrophie kann häufig kosmetisch beeinträchtigend sein. Weitere potenziell angeführte, aber nach unserer Erfahrung sehr seltene Nebenwirkungen umfassen Infektionen Bronchitis, Gastroenteritis, Herpes simplex, Otitis media, Rhinitis, Candida-Mykosen , Lymphadenopathie, abnormale Leberfunktionstests, Funktionsstörung der Augen, Erbrechen, Tremor, Gewichtszunahme.

Untersuchungen vor Beginn der Glatirameracetat-Therapie: Schübe, die unter Glatirameracetat auftreten, können nach Standardvorgaben mit Cortison bzw. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt liegen keine Erkenntnisse über die notwendige Mindestbehandlungsdauer vor.

Bisher gibt es keine Hinweise für mit Therapiedauer zunehmende Langzeitrisiken. Indikation für Fingolimod und Natalizumab: Interessanterweise standen diese Indikationen nicht im Fokus der Zulassungsstudien, scheinen sich aber im Alltag zu bewähren. Fingolimod und Natalizumab können bei 2 Patientengruppen eingesetzt werden: Fingolimod ist kontraindiziert bei schwerer Leberinsuffizienz Child-Pugh C , bei malignen Erkrankungen, bei chronischen und schweren aktiven Infektionen sowie bei angeborener oder erworbener Immundefizienz.

Fingolimod darf nicht in der Schwangerschaft verabreicht werden. Die Kapsel kann mit oder ohne Nahrung zu sich genommen werden. Dosisanpassungen nach Gewicht, Geschlecht oder ethnischer Zugehörigkeit werden nicht vorgenommen.

Bei leichter Leberinsuffizienz ist keine Anpassung der Dosis notwendig. Fingolimod wird bei oraler Gabe innerhalb von 12—16 Stunden resorbiert. Proteaseinhibitoren, Azol-Antimykotika, Clarithromycin oder Telithromycin zu einer Erhöhung der Fingolimod-Konzentration führen können.

Untersuchungen vor Beginn der Fingolimod-Therapie: Durch eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung sollte gezielt nach dem Vorliegen möglicher Kontraindikationen gesucht werden. Anamnese und Untersuchung müssen ebenso wie eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten detailliert dokumentiert werden.

Schübe, die unter Fingolimod auftreten, können nach Standardvorgaben mit Cortison-Pulstherapie behandelt werden unter begleitender Weiterführung der Fingolimod-Therapie.

Fingolimod wird aufgrund seiner Pharmakokinetik hier nicht eliminiert s. Es ist zu beachten, dass bei Aussetzen von Fingolimod von mehr als 2 Wochen die Hinweise für die Erstdosis erneut gelten und einzuhalten sind.

Umstellen von Fingolimod auf andere MS-Therapeutika: Bei Deeskalation von Fingolimod auf Beta-Interferone oder Copaxone wird empfohlen, eine mindestens 4-wöchige Karenzzeit einzuhalten und vor Beginn mit Beta-Interferonen oder Copaxone zum Ausschluss einer relevanten Lymphopenie ein Blutbild plus Differenzialblutbild durchzuführen.

Die maximale Dauer einer Therapie mit Fingolimod ist momentan nicht bekannt. Daten zur Behandlung von MS-Patienten mit Fingolimod basieren momentan im Wesentlichen auf 2-jährigen Studiendaten, wenn auch in kleineren Patientenzahlen längere Expositionszeiten bis zu inzwischen über 5 Jahre vorliegen. Eine 2-jährige Behandlung kann entsprechend dem genannten Risiko-Nutzen-Profil durchgeführt werden.

Die Entscheidung über eine Weiterbehandlung mit Fingolimod nach 2 Jahren sollte dann in Abhängigkeit von der individuellen Wirksamkeit des Medikaments, unter Berücksichtigung bis dahin evtl. Natalizumab ist kontraindiziert bei progressiver multifokaler Leukenzephalopathie PML, aktuell oder in der Vorgeschichte sowie anderen opportunistischen Infektionen innerhalb der letzten 3 Monate , bei vorliegender HIV-Infektion, bei aktiven Malignomen mögliche Ausnahmen: Natalizumab ist bei Kindern unter 18 Jahren kontraindiziert.

Die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit von Natalizumab bei Kindern unter 18 Jahren sind bisher noch nicht belegt. Es liegen jedoch erste kleinere Fallserien zur Anwendung vor, die keine zusätzlichen Risiken bei Kindern anzeigen.

Natalizumab sollte nicht angewandt werden, wenn eine Überempfindlichkeit gegen die Substanz oder einen der sonstigen Bestandteile besteht beschrieben wurden ca. Bei Patienten mit systemischen Pilzinfektionen wie Candida und Aspergillus innerhalb der letzten 6 Monate ausgenommen sind Soor und Hautpilze , bei Vorliegen chronischer oder rezidivierender bakterieller Infektionen z.

Tbc , bei aktiven Infektionen Harnwegsinfekte, Lungenentzündung, chronisch aktive Hepatitis und bei akuten Herpes-Infektionen Herpes simplex oder Herpes zoster bzw. Zoster-Reaktivierung innerhalb der letzten 3 Monate sowie bei anderen chronischen Virusinfektionen sollte Natalizumab ebenfalls nicht angewendet werden.

Natalizumab wird als Infusion mit mg alle 4 Wochen intravenös verabreicht. Dosisanpassungen nach Gewicht, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit müssen nicht vorgenommen werden. Nach wiederholter Gabe von mg Natalizumab werden maximale Serumkonzentrationen von ca.

Das Auftreten persistierender neutralisierender Antikörper erhöht die Ausscheidung des Medikaments um das Dreifache Auftreten bei ca. Mittels Plasmaaustausch oder Immunadsorption kann Natalizumab schneller aus dem Organismus eliminiert werden.

Untersuchungen vor Beginn der Natalizumab-Therapie: Anamnese und Untersuchung müssen detailliert dokumentiert werden. Die dokumentierte Aufklärung der Patienten über die Therapie und deren Risiken muss mit einem entsprechenden Aufklärungsblatt mit Einwilligungserklärung zur Therapie erfolgen.

Schübe, die unter Natalizumab auftreten, können nach Standardvorgaben mit Cortison therapiert werden unter begleitender Weiterführung der Natalizumab-Therapie. Da Schübe unter Natalizumab selten zu erwarten sind, sollte insbesondere bei atypischer Präsentation differenzialdiagnostisch immer an eine PML gedacht werden. Relevant ist hier die Prüfung von Ursachen für ein möglicherweise zugrunde liegendes Therapieversagen z.

Reevaluation nach 24 Monaten: Die Weiterbehandlung nach 24 Monaten kann bei fehlender Kontraindikation erfolgen, wenn die Natalizumab-Wirksamkeit weiterhin belegbar, eine anhaltende Immunkompetenz gegeben und die Indikation weiterhin zu stellen ist. Die Gabe über 24 Monate hinaus ist mit dem Patienten gemeinsam ausführlich zu diskutieren und die Einwilligung in Schriftform zu dokumentieren.

Dabei sollten die fehlende Verfügbarkeit von Therapiealternativen sowie die Unwirksamkeit weniger riskanter Therapieoptionen Therapieversagen unter vorangegangener Basistherapie dokumentiert werden. Umstellen von Natalizumab auf andere MS-Therapeutika: Bei Deeskalation von Natalizumab auf Beta-Interferone oder Glatirameracetat ist kein besonderer Sicherheitsabstand notwendig.

Vor Beginn einer Therapie mit Interferonen oder Glatirameracetat sollte zum Ausschluss einer relevanten Lymphopenie ein Blutbild plus Differenzialblutbild sowie eine Untersuchung der Leberwerte durchgeführt werden. Soll eine Umstellung auf Fingolimod oder Mitoxantron erfolgen, wird empfohlen, eine Karenzzeit von 2—3 Monaten einzuhalten und vor Beginn mit Fingolimod oder Mitoxantron einen kompletten Immunstatus zu erheben.

Diese kann tödlich verlaufen oder zu einer schweren Behinderung führen. Das Risiko einer PML steigt mit zunehmender Behandlungsdauer an, insbesondere wenn die Behandlung über 24 Monate hinaus fortgeführt wird.

Dieses Risiko scheint unabhängig von der Dauer, der Art und dem Abstand der vorherigen immunsuppressiven Therapie zu sein. Entsprechend müssen der Patient und möglichst seine Angehörigen nach 2-jähriger Therapie erneut über die Risiken einer Behandlung — insbesondere über das erhöhte Risiko für eine PML — informiert und über erste Anzeichen einer PML und deren Symptome in Kenntnis gesetzt werden.

Eine entsprechende Überwachung mit geeigneter Behandlung der damit einhergehenden Entzündungsreaktion sollte konsequent verfolgt werden.

Die Bedeutung eines positiven Antikörpertests ist jedoch unklar, da offenbar nur wenige der positiv Getesteten später tatsächlich eine PML entwickeln. Andererseits kann aus den Ergebnissen bei dieser recht kleinen Gruppe nicht geschlossen werden, dass Patienten mit einem negativen Testergebnis zukünftig vor einer PML sicher sind.

Grundsätzlich ist auch eine Neuinfektion unter Therapie möglich. Der Test ist seit Mai allgemein verfügbar. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt erscheint ein Test bei folgenden Gruppen sinnvoll:.

Der Patient muss darüber hinaus erneut aufgeklärt werden informed consent. Es kann bei folgenden Patientengruppen eingesetzt werden:.

Auch wenn die Zulassung von Mitoxantron bei MS bis auf einen EDSS von 6 begrenzt wurde, kann aus rationalen Erwägungen und medizinischer Sicht bei rasch progredienter Krankheitsaktivität unter Beachtung der Kontraindikationen der Einsatz von Mitoxantron auch bei einem EDSS jenseits von 6 als individueller Heilversuch gerechtfertigt werden, beispielsweise mit dem Ziel des Erhalts der Selbstständigkeit oder der Armfunktionen. Bei primär chronisch progredienten Verlaufsformen sollte ein Einsatz von Mitoxantron nur in besonderen Ausnahmefällen mit rascher Progredienz im Rahmen eines individuellen Heilversuchs erwogen werden und hat geringere Erfolgschancen.

Bei besonders aggressiven Krankheitsverläufen kann in Einzelfällen eine Induktionstherapie mit monatlichen Infusionen in Kombination mit 1 g Methylprednisolon erwogen werden. Die zusätzliche Gabe von Glukokortikosteroiden ist möglich, stellt aber keinen festen Bestandteil der Mitoxantron-Therapie dar. In diesem Fall sollte ein besonderes Augenmerk auf Nebenwirkungen wie der Knochenmarksdepression liegen. Laut Fachinformation kann eine dosisreduzierte Mitoxantron-Therapie auch bei reduzierten Zellzahlen 11 Wochen nach der letzten Applikation geplant werden.

Allerdings sollte dies nur nach genauer Nutzen-Risiko-Abwägung und gegebenenfalls nach Rücksprache mit einem hämatologisch-onkologisch erfahrenen Arzt erfolgen. Vor der Infusion sollte eine antiemetische Therapie z.

Die Infusion wird nach Verdünnung von Mitoxantron in physiologischer Kochsalzlösung üblicherweise über ca. Paravasate können zu schweren lokalen Nebenwirkungen Nekrosen führen. Die Infusion ist bei Auftreten eines Paravasates sofort zu unterbrechen. Nach Möglichkeit sollte über den in situ verbleibenden venösen Zugang das Paravasat aspiriert und erst danach der Zugang entfernt werden.

Zusätzlich kann die betroffene Extremität in den ersten 24—48 Stunden hochgelagert und lokal gekühlt werden. Bei progredienter Gewebenekrose sollte der Patient frühzeitig konsiliarisch chirurgisch vorgestellt werden. Mitoxantron weist nach intravenöser Gabe eine rasche Gewebeverteilung auf, wobei die Plasmaelimination einem 3-Kompartiment-Modell mit langer terminaler Halbwertszeit ca.

Die Ausscheidung erfolgt hepatobiliär und langsam renal. Mitoxantron geht in die Muttermilch über. Untersuchungen vor der Mitoxantron-Therapie: Durch eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung soll gezielt vor jeder Mitoxantron-Infusion nach dem Vorliegen möglicher Kontraindikationen gesucht werden. Anamnese und Untersuchung sollten detailliert dokumentiert werden. Die Patienten müssen über die Therapie und die Risiken aufgeklärt und ihre Einwilligungserklärung zur Therapie dokumentiert werden.

Das Risiko einer persistierenden Amenorrhö scheint mit zunehmendem Alter zu steigen. Die exakte Inzidenz der therapieassoziierten Leukämie ist weiterhin unklar, die hohe berichtete Variabilität weist auf andere Einflussfaktoren unterschiedliche Therapieprotokolle, Kotherapie hin.

Eine rasche Deeskalation sollte allerdings schon deutlich früher bei klinischer Stabilität angestrebt werden. Insgesamt lässt sich eine lang anhaltende biologische Wirkung nach Beendigung der Therapie aus den bisherigen Studiendaten ableiten, die die ohnehin lange Gewebehalbwertszeit bei Weitem übertrifft. Umstellen von Mitoxantron auf andere MS-Therapeutika: Aufgrund der dosisabhängigen Toxizität sollte nach mindestens einjähriger Krankheitsstabilität keine Schübe, keine Krankheitsprogression, stabile MRT-Befunde eine Deeskalation erwogen werden.

Bei Deeskalation von Mitoxantron auf Beta-Interferone oder Glatirameracetat ist kein besonderer Sicherheitsabstand notwendig. Vor Beginn einer Therapie mit Interferonen sollte zum Ausschluss einer relevanten Lymphopenie ein Blutbild plus Differenzialblutbild durchgeführt werden.

Azathioprin ist angezeigt bei schubförmiger Multipler Sklerose, wenn eine immunmodulatorische Therapie indiziert und eine Therapie mit Beta-Interferonen nicht möglich ist oder unter einer bisherigen Therapie mit Azathioprin ein stabiler Verlauf erreicht wurde. Die Zulassung für Azathioprin wurde in Deutschland erteilt, obwohl keine klinischen Studien vorliegen, die die Qualitätsstandards moderner Therapiestudien erfüllen würden.

In zum Teil kleinen und sehr heterogenen Studien konnte eine moderate Schubratenreduktion demonstriert werden. Da zudem neuere, nach modernsten Standards untersuchte orale Substanzen zugelassen sind, dient Azathioprin in der Behandlung der schubförmigen Multiplen Sklerose nur als Reservepräparat, z. Eine Kombinationstherapie mit Interferonen ist nicht sinnvoll Havrdova et al.

Bei Vorliegen einer schweren Infektion, Leberfunktionsstörung oder Knochenmarksuppression muss eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung stattfinden. Entsprechend sollte die Dosis angepasst werden. Bei gleichzeitiger Anwendung von Allopurinol, Oxipurinol oder Thiopurinol sollte die Dosis von Azathioprin auf ein Viertel reduziert werden.

Das Blutbild und Serumchemie mit Leber- und Nierenwerten sollen während der ersten 8 Wochen mindestens 2-wöchentlich kontrolliert werden. Bei entsprechender klinischer Symptomatik sollten die Pankreaswerte überprüft werden. Umstellen von Azathioprin auf andere MS-Therapeutika: Zum Ausschluss einer relevanten Lymphopenie sollte ein Blutbild plus Differenzialblutbild durchgeführt werden.

Keine dieser Substanzen ist für die Therapie der Multiplen Sklerose zugelassen. Aufgrund der geringen Evidenz für positive Effekte bzw.

Notwendige Sicherheitsuntersuchungen und Kontrollen unter Therapie sind den jeweiligen Fachinformationen zu entnehmen. Therapeutische Antikörper gehören aufgrund ihrer spezifischen Wirkweise und spätestens seit der Zulassung und dem klinischen Einsatz von Natalizumab zunehmend zu den etablierten Behandlungsoptionen der Multiplen Sklerose.

In diesem Abschnitt werden vorliegende Daten zu monoklonalen Antikörpern mAk abgehandelt, die sich noch in verschiedenen Stadien der Entwicklung befinden und deren Zulassung zur Behandlung der Multiplen Sklerose in den nächsten Jahren zu erwarten ist. Zum Teil finden diese mAk aufgrund ihrer Wirksamkeit bereits in spezialisierten Zentren für ausgewählte MS-Fälle Verwendung off-label oder werden für andere Indikationen im Bereich von autoimmun-entzündlichen Erkrankungen der Neurologie im Rahmen von individuellen Heilversuchen eingesetzt.

Je nach Antikörperklasse wirken mAk durch Zerstörung ihres Zielantigens depletierende mAk , durch Bindung und Blockierung des Antigens blockierende mAk oder durch Aktivierung von Signalkaskaden durch einen spezifischen Rezeptor. Rituximab ist ein gegen CDpositive B-Lymphozyten und B-Vorläuferzellen gerichteter und depletierender Antikörper, wobei Stammzellen im Knochenmark und Antikörper produzierende reife Plasmazellen ausgespart werden.

Die progressive multifokale Leukoenzephalopathie PML ist ebenfalls eine seltene Nebenwirkung, die vor allem bei der Behandlung von Malignomen beobachtet wurde Carson et al.

Nach dem Auftreten der PML bei 5 von Ähnlich wie Rituximab handelt es sich bei Ocrelizumab um einen gegen CDpositive B-Lymphozyten gerichteten depletierenden Antikörper, der allerdings humanisiert ist.

Von der humanisierten Struktur und vom geringfügig abweichenden Wirkmechanismus wird bei gleicher Wirksamkeit eine bessere Verträglichkeit als bei Rituximab erwartet.

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